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キャッシュバックサービスをお申込みいただく場合は、下記の項目内容をご記入いただき、お申込みください。
お申込みいただきましたら、後ほどお電話にてご連絡差し上げます。

お名前 姓: 名: 例)金子 金太郎
フリガナ セイ: メイ: 例)カネコ カネタロウ
性別 ※どちらかにチェックしてください。
年齢 ※20歳未満の方はお申込みいただけません。
メールアドレス 例) kanetaro@cash-navi.jp
※確認の為、もう一度入力して下さい。
注意下さい!
・申込に関する内容をメールにて送信致しますので必ずご本人様所有のアドレスをご記入ください。
・携帯アドレスをご使用される場合は受信ドメイン設定の解除をお願い致します。
・不特定多数が取得可能なフリーメールアドレスでの受付は不可とさせていただいております。
連絡先電話番号 日中連絡が着くお電話番号をお知らせください。
ご注意下さい!
・ご連絡がとれなかった場合はお申込みは保留とさせていただきます。
・ご本人様と連絡がとれない場合は手続きを進める事ができません。予めご了承ください。
お届け先住所
例)100-0001

例)東京都港区新橋1−1−1 現金化ビル9F
ご注意下さい!
・建物名・部屋番号などございましたら必ずご記入ください。
カードの種類 ご使用されるクレジットカードの種類をご選択ください。



※その他のカードでもVISA・マスター・JCBが提携で付いておりましたらご利用いただく事は可能です。
ご注意下さい!
・CITI系(ダイナースを含む)、トヨタファイナンス、AMEX提携のクレジットカードはご使用いただけません。
クレジットカードの
ショッピング枠残高
万円  例)26万円
ご使用いただくクレジットカードのショッピング枠残高をご記入ください。
ご注意下さい!
・残高が不足している場合決済が通りませんので必ずカード会社へ直接電話にてご確認を行って下さい。
お申込み金額 円 ※上記残高内の金額にてご指定ください。
ご注意下さい!
・ショッピング枠の残高を超える金額でのお申込みはできません。
ご利用プラン ご希望のプランをご選択ください
即日プラン(最短30分でお振込み) 還元率80%〜70%
一週間プラン(お振込みまで7日程度) 還元率86%〜80%
キャッシュバック
入金先口座
キャッシュバック金額のお受取口座情報をご記入ください。
銀行 支店
普通預金口座番号:
ご注意下さい!
・「支店」には必ず支店名をご記入ください。(店番記入の場合、保留とさせて頂きます)
・銀行口座以外への送金はしておりません。予めご了承いただけますようお願い致します。
・口座情報に誤りがあった場合は組戻し手数料(700円)が掛かります。
配達希望日 商品のお受取希望日時をご記入ください。
日 例)11月11日  
ご注意下さい!
・地域に寄って、ご希望に添えない場合もございます。ご了承ください。
コメント ご質問・ご要望などございましたらお気軽にご記入ください。

 

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